第 一 屆 藥 躍 圈 摘 要 (第一屆醫品圈醫事組銅獎)
壢新醫院為提供病患高品質的醫療服務，積極推動各項品質保證的活動，除推動ISO 9002品質認證外，於今年年初正式運用品管圈（QC Circle）手法，進行全院性持續改善的活動，由院內各單位自動自發的改善日常作業的問題；藥躍圈是由一群歡躍的藥師共同組成，為創造美好的工作環境而努力，在圈長美芬的帶領下，每週的圈會活動進行PDCA各階段重要工作，一步一腳印大夥分工合作展開此次改善活動，以其提供病患更舒適的就醫環境與更有效率、高品質的醫療服務。
藥躍圈經過全體圈員腦力激盪羅列出單位內需要改善的問題，經由重要性、可行性、迫切性、圈員能力加以給分，再依加權方式評定此次本次品管圈活動主題為『降低藥品調配錯誤率』。主題選定理由包括兩大項：一、造成發藥作業的困擾-發藥藥師發現調配錯誤後，必須耗費換藥時間，且中斷發藥作業後發躍錯誤綠野隨之增高。二、對病患用藥安全造成威脅-病患服用錯誤的藥，嚴重者會致人於死，進而影響整個醫療品質。藥師的職責就是嚴格的把關病患用藥的安全，使病患再使用藥物時無後顧之憂，所以圈員選取此主題吳改善的方向。
經過全體圈員腦力激盪，藉由作業流程圖思考每一步驟可能發生調配錯誤的導因，繪製特性要因圖，再依特性要因圖進行真因驗證，選取最重要的80﹪因素進行改善，包括：藥品料位號相近、人員看錯料位號、藥品數量錯誤、處方判讀錯誤、列表機斷針等五大原因。
我們將活動目標設定在錯誤率為0.82﹪（錯誤率=每月調配錯誤次數/每月處方總量），為了達成此目標全體圈員運用5W1H方式進行討論，各方案針對可行性、效益性、時效性作為對策評價標準，對策實施採二階段進行，第一階段以改善配藥環境、設備原因為主；第二階段以改善單位人員作業產生上問題為重點。
對策實施後，整體而言調劑錯誤率由改善前的1.64﹪降低至0.83﹪，改善幅度達49.4﹪，因料位號相近引起的調配錯誤率自0.43﹪降至0.22﹪；料位號看錯自0.38﹪降至0.36﹪；數量不對自0.25﹪降至0.11﹪；處方判讀錯誤自014﹪降至0.07﹪；因列表機斷針自0.13﹪降至0﹪；目標達成率達98.78﹪。在無形成果依據圈員自我評估發現：在QC手法運用、團隊精神、促進腦力開發、溝通協調、團隊信心及責任感與榮譽新方面當有顯著的提昇。
藉由單位同仁的熱情參與及輔導員深入淺出的指導，我們完成了此次有意義的改善活動，受惠的不只是病患而已，對於工作同仁日常作業也有正面的助益，我們也將持續監測對策維持的成效，真正達到持續品質改善的精神。 |
