活動主題：建置醫療機構急診不良事件通報系統
機構名稱：壢新醫院 專案成立時間：2004.02
專案負責人：吳瑞卿 專案成員：曾曉玲、陳淑怡、許麗君、
葉玉蓉、謝泉發、郭姿岑、
羅櫻桃、林美秀
平均年資：5年 平均年齡：32歲
輔導員：盧昭文 每月開會次數：2-3次
所屬單位：品管處、研究中心 本期活動期間：2004.02.~
提案動機：
不論在工業產業或醫療產業的品質促進活動中，皆致力降低與避免不合格產品與服務的發生，特別是醫療服務不良事件的產生或醫療失誤，可能直接危害病患的健康狀況，更嚴重的導致病患死亡。
美國Institute of Medicine在2000年發表To Err is Human的報告中清楚定義出醫療服務中的不良事件(Adverse events)為醫療管理所造成的病患傷害，不良事件的失誤(Errors)是可以避免的，因此，我們如何透過系統性收集醫療服務過程中產生不良事件的狀態，並訂立預防與改善的措施，是現階段持續品質改善推展的第一步，也是許多醫療衛生政策、醫院經營的管理者所關切的議題。
在急診的醫療作業環境中，同時要處理多位重症病患、對於病人之前的醫療狀況所知有限、高程度的診斷不確定、高度決策性，這些特性都是導致不良事件發生率高的主原因，建立一個急診不良事件通報系統，瞭解醫療機構內存在不良事件發生率及主要的原因，並針對可預防的問題點進行改善，以達到持續改善的目的，是病人安全思潮下重要的體現。
透過品質改善小組團隊運作方法，建立醫療機構內急診不良事件通報系統，估計急診不良事件發生率及主要原因，作為機構內品質改善與促進的基礎。
探討方法：
結合品管、醫療及研究背景的成員，組成跨部門品質改善小組進行討論與分析，主要的實行步驟由不良事件的界定，包含：醫療作業、流程面、藥物、文件、溝通、環境等類別，整合異常系統、顧客抱怨系統、檢驗及藥物不良系統、醫療糾紛等系統，形成系統性的不良事件通報管道，透過教育訓練、單位獎勵活動，鼓勵臨床醫師、護理人員、檢驗及醫技人員與行政管理同仁主動通報，資料收集分為系統建置前由病歷的回溯審閱及現存資料檔的分析，及對策實施後同仁主動通報資料，進行統計通報率、及各項不良事件發生率，針對對策實施前後差異性分析以評估通報系統的有效性。
資料分析：
品質改善小組藉由文獻探討、現有通報系統盤點和人員通報意願問卷調查與分析結果，擬定四個對策進行現況與流程改善：
對策一：建立整合性不良事件通報作業流程。
對策二：實施獨立審查機制。
對策三：架構“病患安全e 點通”電子管道。
對策四：推展教育訓練活動。
成果表現：
透過獎勵與教育方式，設立急診主動通報不良事件系統，可增進急診醫療人員及行政人員正視及關切病患安全的議題，並確立可能潛在的危害程度及事件，相關結果可作為品質提昇與改善的方向。
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