活動主題：提昇不良事件通報系統知識應用
壹、組團動機：
壢新醫院品管處為院內推動品管圈之單位，基於對完美品質的追求及以身作則的立場，組成了QQ圈並全面投入改善活動。此次圈更網羅研究中心之精英成員，共組具智慧及毅力的QQ。
貳、選題理由：
經過前期建置醫療不良事件通報系統之專案實施後，圈成員有感不良事件通報系統之知識應用有加強之空間。透過不良事件通報資料，有效轉換為知識並加以應用可提升組織之績效，並為病患安全提供更進一步的保障。
參、現況分析：
掌握項目 現況說明
資料擷取 1.有實施鼓勵通報的辦法，鼓勵同仁提供資料供院方擷取。通報案件經前期專案實施後通報
案件提昇，但數量不穩定。
2.針對影響通報系統利用的障礙因子尚未進行了解。
3.通報案件資訊不完整，導致部分資料無從擷取。
儲存 1.目前資料是由業務負責人儲存，紙本與電子檔案俱在。
資料整合 1.仍以單一案件儲存，尚未針對某個問題進行整理。
2.資料分類、整合的方式混亂，案件輕重程度尚未有良好之歸類
資訊分享 1.目前資料僅儲存在承辦同仁處。
2.資訊分享僅限部分參與案件之同仁。
知識再利用與創新 1.人員對知識再利用/創新之概念薄弱，技能亦不足
肆、對策實施：
根據掌握項目的現況分析與目標設定後，實施以下方策：
方策群組一、強化通報及資料擷取
1.修訂通報作業流程與系統，強化通報意願。
2.利用現有資訊及監測系統定期擷取意外或醫療不良案件。
方策群組二、強化資料整合，轉資料為資訊
1.完成通報案件資料分類及嚴重度評估表
2.制定常見、重大案件之資料收集群組。
方策群組三、建立不良事件知識分享平台
方策群組四、辦理知識管理訓練課程，強化人員知識應用之技能
伍、具體成效：
一、完成通報系統之修訂提昇人員通報意願。透過現有資訊及監測系統定期擷取意外或醫療不良案件，提高資
料庫之數量。
二、完成通報案件資料分類表、嚴重度評估表，及常見、重大案件之資料收集群組。強化了資料整合的品質，
轉資料為資訊。
三、完成不良事件知識分享平台。
四、強化了工作團隊成員對知識應用之知識與技能。
陸、下期主題選定：
提高品管圈活動推行績效。 |
