| 壹、醫院環境簡介 |
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一、本院為健保特約醫院。 |
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二、交通路線說明之提供。（詳細內容請參閱【門診單】） |
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三、健保病房之標示及配置處所。（詳細內容請參閱【本院護理站】健保病房之數量、 |
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分配情形及內部配置之標示） |
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四、醫院之服務電話總機：03-3325678，住院中心分機2300。 |
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五、各病室床頭及浴廁間，皆設有叫人鈴，若有緊急事件，按鈴即可通知護理站。 |
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六、每床設有坐臥兩用陪伴椅或沙發，供探訪者使用。 |
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七、日常用品：每病床皆備毛毯(太空被)，枕頭一組，除固定時間換洗之外，期間如有 |
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汙損，工作人員則隨時更換之；陪伴者請自備保暖之被蓋。 |
| 貳、入院報到 |
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一、住院流程 |
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門診病人：若醫師已指示您住院接受治療、檢查，請您於週一至週五上午08:00~20:00 |
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之間，星期六早上08：00~16：00持住院許可證及健保卡、身分證至門診櫃檯辦理 |
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住院手續。 |
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二、您完成住院手續後，應即向所屬病房之護理站報到；超過8小時未報到，本院可以 |
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取消原來為您安排的病房。 |
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三、本院之病房依照病床數分為單人房、雙人房及健保房，收費標準如下： |
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病房費自付差額表（人/日）：健保房：0元，雙人房：1500元，單人房：2500元 |
| 參、病房選擇與更換 |
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一、以健保身分入住健保保險病房者，免付病房費。 |
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二、若以健保身分入住非健保保險病房者，應依病房差額表按日給付自付差額。當您住 |
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入病房後，若想更換病房，請向護理站提出申請，護理站會依空床情形做適當安排。 |
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三、關於健保病房住院日數之計算，自您住院之日起算，出院之日不算。 |
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四、關於非健保保險病房另有不同之計算標準，本院會明確告知您或您的家屬，該計算 |
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標準不違反衛生主管機關所公告之標準。 |
| 肆、病人權利 |
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第一條：本院對所有住院病人之權利均一視同仁，不因病人的種族、年齡、性別等給予不同 |
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醫療上之待遇。 |
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第二條：本院醫事人員均佩戴有名牌或識別證，若未佩戴名牌或識別證者，您可以拒絕其所 |
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提供之醫療服務。 |
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第三條：秉持「以病人為醫療主體」的概念，在您住院期間，本院醫師於診治時應向您或您 |
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的陪病家屬解釋病情、主要檢驗、檢查相關資訊、治療方針及預後情形。 |
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第四條：若您對本院醫事人員所提供之醫療服務有任何不清楚之處，本院非常鼓勵您向醫師 |
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或其他醫事人員發問、要求說明。 |
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第五條：若您需要接受手術治療，本院依規定，會先請您或您的配偶、親屬或關係人簽具手 |
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術及麻醉同意書，在簽具之前，醫師會先說明手術的原因、手術成功率或可能發生 |
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之併發症及危險，只有在取得您或您的配偶、親屬或關係人同意下，才會為您手術 |
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及麻醉。但若情況緊急，為搶救病人性命，依醫療法規定，得先為病人手術。 |
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第六條：本院於您就醫過程中所知悉之病情、健康等一切秘密，均依法善盡保密義務。如果 |
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您不願意讓訪客查知您住院的訊息，請告知本院。 |
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第七條：為維護您的醫療自主權，本院對所有住院病患提供、「不施行心肺復甦術(Do Not |
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Resuscitate) 同意書」、「醫療委任代理人委任書」及「預立選擇安寧緩和醫療意 |
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願撤回聲明書」，使醫師對不可治癒之末期病人，得在尊重其意願之情形下，不施 |
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予積極性之治療或急救，僅提供減輕或免除其痛苦之緩解性、支持性醫療照護措施。 |
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為使有限的生命可化為無限的大愛，提供【器官捐贈同意書】作為決定器官捐贈之 |
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依循，並可讓家屬充份瞭解病人之意願。 |
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第八條：本院應您的親屬、陪客家屬之要求，得適時向其解說您的病情，若您不願特定家屬 |
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知悉您的病情，請事先告知護理站、或您的主治醫師，以利本院處理。 |
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第九條：若您對本院之住院服務有任何意見反應時，可向本院申訴，申訴專線 :【03-3325678 |
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轉1219】 |
| 伍、病人責任 |
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第一條：請您將病情及藥物過敏病史誠實告知醫師及其他醫事人員，以配合提供適當之醫療 |
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服務。 |
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第二條：請您配合醫護人員進行醫療計畫，如果您無法接受醫護人員安排的醫療計畫，請將 |
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原因告知醫護人員，以便安排其他醫療方式。 |
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第三條：本院為維護安全及病人權益，訂有陪探病管制時間。（於疫情發生時，請配合相關 |
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規定辦理陪病證，並請隨身攜帶，以便陪客者出入醫院） |
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第四條：請您配合維護病房安寧，勿大聲喧囂，以免影響其他病人休息。 |
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第五條：您入院後如要暫時離開病房，請通知護理人員，以免影響治療；欲外出離院者，請 |
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先徵得診治醫師同意，填寫請假單，向護理站辦理請假手續，若您是健保身份住院， |
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依全民健康保險醫療辦法第十三條規定，晚間不得外宿。如請假逾期未歸超過4小 |
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時或未經請假即離院外宿者，本院將視為自動出院。 |
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第六條：為維護您財物的安全，請勿攜帶貴重物品到醫院。 |
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第七條：為維護病房安全，任何人不得在病房、浴室、洗手台上烹煮食物，若有需要可至配 |
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膳室。 |
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第八條：住院期間請您不要服用非本院提供之藥品，如果您有服用，應請告知醫護人員。 |
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第九條：為維護您的權益與健康，如有不明人士推銷任何物品及醫療用品，請告知護理站。 |
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第十條：本院全面禁菸、禁嚼檳榔、禁止攜帶危險物品及法定違禁品、指定區域內禁止使用 |
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手機。勿攜帶寵物入院，以預防傳染疾病或擾亂安寧。 |
| 陸、病人及家屬配合事項 |
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一、本院為維護安全及病人權益，訂有管制時間。探病時間為上午09：00至晚上21：00 |
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訪客請在晚間21:00離院。 |
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二、本院為落實垃圾分類，用餐完畢之餐盒請放置配膳室，分類處理，請勿直接丟棄於病 |
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房內。三樓配膳室備有溫熱設備，可供溫熱食物使用。 |
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三、住院期間，在執行各項治療之前，工作人員會依您配戴之手圈，執行辨識，請您切勿 |
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任意移除手圈。 |
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四、為維護女性病人之隱私，當醫療人員欲為您執行侵入性身體檢查時，必須有女性工作 |
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人員在旁協助，若無您可拒絕接受檢查。 |
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五、如因病情改變或醫療上有必要執行身體約束(限制行動)時，醫護人員執行前必會向病 |
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人或家屬解說，並取得同意。 |
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六、您於簽立相關同意書、契約書或在做決策前，需充分了解其內容，並接受治療後可 |
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能的結果。 |
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七、請您尊重專業，不要求醫事人員提供不實的資料或診斷證明；並配合醫事人員所 |
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建議且經自身同意的治療程序、有關醫囑、檢驗及護理措施。 |
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八、您有責任遵守政府頒布之相關法令及醫院規定，如不借用他人健保卡、不作不實病情敘述等。 |
| 柒、住院費用負擔 |
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一、本院未提供伙食，膳食除了健保給付之管灌飲食（鼻胃管灌食）由健保給付外，其餘 |
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飲食由病人自行購買。 |
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二、依健保規定，以下各項全民健保不給付須由病人自費（全民健康保險法第三十九條、 |
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第五十八條）： |
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（一） |
藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、預防接種、 |
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酒癮及家暴、性暴相關法令入院治療，其診斷不符合健保給付規定者。 |
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（二） |
成藥、醫師指示用藥。 |
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（三） |
指定醫師、特別護士及護理師。 |
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（四） |
血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。 |
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（五） |
人體試驗。 |
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（六） |
日間住院。但精神病人照顧，不在此限。 |
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（七） |
管灌飲食以外之膳食，病房費差額。 |
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（八） |
病人交通、掛號、證明文件。 |
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（九） |
義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極治療性之器具。 |
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（十） |
其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。 |
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三、本院所提供全民健保不給付之醫療服務項目，本院均會事先告知病人，並獲得其書面 |
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同意。否則，就該部分，不得向病人收取費用。但緊急情況為治療所必須者，無法 |
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事先告知病人或其家屬，不在此限。 |
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四、若您無力負擔醫療費用，可向本院護理站或社會服務相關部門尋求醫療補助事宜。 |
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五、病人住院期間各項費用每日結算一次，當本院住院期間自費費用加部份負擔超過1000 |
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元以上，需暫繳其住院費用。病人接到繳款單後，請於2日內至櫃檯繳付。自費或 |
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健保不給付病人醫療費用收費標準，依醫療機構收費標準辦理。 |
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六、若您是健保身分入院，於診治醫師診斷可出院時，請配合辦理出院手續，經通知拒不 |
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出院者，依規定應自行負擔有關費用。 |
| 捌、各類證明文書之申請 |
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一、申請出院病歷摘要，請向櫃檯申請辦理，工本費為一張5元，本院會在您出院當天內 |
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交付。若您出院後再申請，則須經由門診櫃檯辦理，工本費計一張5元。 |
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二、本院提供影印病歷，請您向護理站申請辦理，基本費用為一張5元。 |
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三、申請診斷證明，請於出院前向護理站申請辦理，每份診斷證明200元第二份起50元， |
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本院將於當天內交付。若出院後始申請辦理，請由門診掛號辦理。 |
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四、申請各種檢查報告資料，請向護理站辦理，申請X光片、 CT片複製片，一張光碟片 |
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200元；申請檢驗報告，每張5元；本院將當天內交付。若出院後始申請辦理，請由 |
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門診掛號辦理。 |
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五、申請死亡證明者，應備妥申請人及病人之身分證明文件，請向門診櫃檯辦理手續。每 |
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份四張證明書免費，第五張起需繳交申請費50元/份，本院將於1天內交付。 |
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六、第一點至第四點文書，應由病人本人、法定代理人或經其授權之人申請。 |
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前項文書於病人死亡或無法表達意思時，由其親屬或家屬提出申請。但病人或其法 |
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定代理人明示反對特定人申請，並記錄於病歷時，不在此限。 |
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第五點文書，由病人利害關係之親屬或家屬提出申請。 |
| 玖、其他附屬服務 |
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一、本院為增加您住院期間之生活品質，提供下列之附屬設施及服務，歡迎您多加利用： |
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如：輪椅、柺杖、四角助行器、吹風機……。（請洽護理站） |
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二、本院不主動提供、不仲介及不推薦病人看護服務、殯葬相關之服務，以及自動轉院 |
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時之救護車服務，您若需要相關資訊、電話，可向護理站索取。若有人以本院之名 |
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義兜售上述之服務者，請格外注意。 |
| 拾、出院手續及轉院申請 |
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一、您可以依您的自由意願隨時申請出院。但若醫師認為您病情尚未痊癒不應出院，您 |
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仍要求出院，依醫療法之規定，您或您的家屬應簽具「自動出院同意書」後，辦理 |
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出院手續。 |
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二、辦理出院時間：星期一~星期五08：00~20：00、星期六08：00~16：00。經醫師許 |
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可出院，工作人員會先為您辦理出院手續，再通知您至一樓櫃檯繳費，即完成出院手 |
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續。 |
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三、醫事人員於病人出院前，將詳細告知病人出院後之自我照顧上注意事項、門診回診 |
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或轉診事宜，並儘可能提供後續照護相關資訊。 |
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四、本院因限於設備及專長，如無法確定病人病因或提供病人完整之治療時，會建議病 |
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人轉院，並填具病歷摘要送交病人。但針對危急病人，本院仍先為適當之急救處置， |
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始將病人轉診。 |
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五、如經本院醫師診斷，應可轉至其他醫療機構繼續接受治療照護時，醫院會通知您辦 |
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理出院並協助您轉介。 |
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六、您可持本院開具之轉診單及病歷摘要，至適當照護層級的醫療院所或機構，繼續接 |
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受照護。 |
